پس «تامین اجتماعی» کدام داروها را تحت پوشش دارد؟

ارقام این گزارش مربوط به دهه فجر ۱۳۹۰ است.

این در نگاه اول پرسشی منصفانهای به نظر نمی‌آید. اما با کمی بالا و پایین، پرسش اغلب کسانی است که مصرف کنندهی همیشگی برخی داروهای خاص هستند، صحبت از داروهای خارجی است. اما نه آن دسته از آن داروهای خارجی که نوع ایرانی آن‌ها هم موجود باشد. داروهایی که نوع ایرانی آن‌ها در اصل وجود خارجی ندارد. یا اینکه زمانی تولید شده و بعد از بازار خارج شده است. به هر علتی.

مثال آن هم داروی تزریقی «هیدروکورتیزون» که توسط یکی از کارخانههای داخلی تولید شد. اما‌‌ همان مقدار تولید اندک به علت بروز مشکلات دارو در بالین، از بازار دارویی حذف گردید. نگارنده خود به چشم خود شاهد جمع آوری این دارو از داروخانهی بستری بیمارستان دکتر شریعتی بوده است. جالب آنکه قیمت همین داروی مشکلدار مدت مدیدی ملاک بیمه تامین اجتماعی برای پرداخت به بیماران به حساب می‌آمد!

داروی هیدروکورتیزون البته به علت قیمت به نسبت پایین (حدود هزارتومان در سال ۱۳۸۷ و اختلاف قیمت حدود ۵۰۰ تومانی با ملاک بیمه تامین اجتماعی) فقط مورد غرولوند بیماران واقع می‌گشت! اما داروهای گران قیمت دیگری، هم اکنون در بازار دارویی کشور موجود است که ملاک بیمههای درمانی برای پرداخت آن‌ها به عنوان سهم سازمان، ناباورانه قیمتهای بسیار ارزانتری نسبت به نوع واقعی موجود در بازار دارند. اما این یعنی چه؟

فرض کنید که –بلا به دور؛ خدای ناکرده؛ هفت قرآن به میان! – شما بیماری دارید که مبتلا به آسم مزمن بوده و از بیمه درمانی تامین اجتماعی بهرهمند! پزشک شما داروی آ را برای بیمار شما تجویز می‌کند. شما به داروخانهای مراجعه کرده و نسخه موجود در دفترچه بیمه تامین اجتماعی را به مسئول پذیرش تحویل دادهاید. مسئول پذیزش داروخانه به شما می‌گوید که دارو دارای دو نوع فرانسوی و هندی بوده و از شما می‌خواهد که بگویید داروی ساخت کدام کشور را انتخاب می‌کنید. هم چنین به شما اعلام می‌دارد که قیمت آزاد نوع هندی دارو ۳۳۰۰۰۰ (سیصد و سی هزار) ریال و نوع فرانسوی ۶۰۰۰۰۰ (ششصد هزار) ریال بوده و به ترتیب با اعمال فرانشیز بیمه به قیمتهای ۱۸۰۰۰۰ (یکصد و هشتاد هزار) ریال و ۴۶۰۰۰۰ (چهارصد و شست هزار) ریال برای شما آب می‌خورد! تا اینجا را داشته باشید…

سهم بیمار در بیمه تامین اجتماعی (و برخی بیمههای بزرگ دیگر) سی درصد کل هزینه دارواست. یعنی حدود یک سوم. البته از قیمت داروهای تحت پوشش بیمه. پس بیمار آن مقدار از قیمت داروی موجود در بازار را که با قیمت داروی مورد پذیرش تامین اجتماعی گران‌تر است؛ باید از جیب پرداخت کند. برای مثال‌‌ همان ۵۰۰ تومان اختلاف قیمت دو نوع هیدروکورتیزون داخلی و خارجی در دو بند قبل از این.

برگردیم به بیمار فرضی شما: شما با تعجب از مسئول پذیزش داروخانه سوال می‌کنید که مگر نباید سهم بیمار سی درصد از هزینهی دارو باشد؟ پس چرا در هر دو مورد قیمت دارو بیش از پنجاه درصد قیمت آزاد است؟ و درست در هماینجا متوجه نکتهی ظریفی می‌شوید: به تازهگی یکی از شرکتهای داخلی اقدام به تولید محدود داروی آ برای بیماران آسمی به قیمت ۲۰۰۰۰۰ (دویست هزار) ریال کرده و تامین اجتماعی هم به سرعت ملاک تعهد خود را به قیمت داروی این کارخانه تغییر دادهاست.

تذکر آنکه در این لحظه نمی‌توانید از مسئول پذیرش درخواست تحویل نوع ایرانی دارو را داشته باشید. چرا که تولید آن به قدری محدود است که حتی در داروخانههای دولتی هم در دسترس نیست. و کسی چه می‌داند؛ شاید مثل «هیدروکورتیزون» که در بالا شرح آن رفت؛ از بازار دارویی کشور حذف شده باشد.

مثال بالا، یک مثال واقعی است. در زیر جدولی از چند داروی گران قیمت با مصرف طولانی مدت از نظر خواهد گذشت. البته این داو‌ها از نظر نوع قیمتگذاری ملاک بیمه تامین اجتماعی، تا حدود زیادی، سرنوشتی مشابه داروی آ دارند (یعنی بی‌تردید آن نوع ملاک بیمه در بازار موجود نیست):

جالب آنکه به علت اختلاف قیمت داروهای خاص مثل قلم آخر این جدول، بیماران خاص که طبق قانون نباید وجهی پرداخت کنند؛ ملزم به پرداخت اختلاف قیمت می‌شوند!

و همچنین است وضعیت برای بیماران فوتی در بیمارستانهایی که از اقلام اختلافی -که اغلب شبیه فهرست بالا است. – در فرآیند درمانشان به کار رفته است. و پیکر اموات تا تسویه نهایی حساب با بیمهی تامین اجتماعی از بیمارستان ترخیص نخواهد شد. این را هم نگارنده با چشمان خودش در بیمارستان شریعتی دیده است.