بر اساس تعاریف جهانی، پزشک خانواده باید مرکز تلاش دولت‌ها برای بهبود کیفیت خدمات مراقبتی و بهداشتی، کاهش هزینه‌ها و برقراری عدالت در سیستم‌های مراقبتی و سلامتی باشد. در ایران نیز برنامه پزشک خانواده که کار‌شناسان همواره آن را تنها نسخه شفابخش نظام سلامت کشور می‌دانند، قرار است کیفیت خدمات مراقبتی و پیشگیرانه را به دنبال داشته، بیماران را از سرگردانی در دریافت خدمات نجات داده، هزینه‌های سلامتی را کاهش داده و در نهایت شعار عدالت در سلامت را محقق سازد.
بر این اساس برنامه‌ها بر آن بود که که طرح پزشک خانواده ابتدا از روستا‌ها آغاز و سپس به شهر‌ها برسد و به این ترتیب تکلیف واحدهای عرضه کننده خدمات بهداشتی – درمانی در تمام سطوح ارایه خدمات مشخص شود. به گفته کار‌شناسان؛ هر چند طرح پزشک خانواده از اواخر دولت هشتم و به صورتی شتابزده در روستا‌ها آغاز شد اما گویا برخی ناهماهنگی‌ها سبب شده که تاکنون پزشک خانواده نه تنها در روستا‌ها انتظارات را برآورده نکند، بلکه توسعه آن به شهر‌ها نیز با اما و اگرهایی همراه باشد.
اما و اگرهای برنامه پزشک خانواده از ابتدا تاکنون
اگر چه به گفته مسوولان طرح پزشک خانواده یکی از موثر‌ترین روش‌های افزایش دسترسی مردم و تحقق عدالت در برخورداری از خدمات سلامت است که ضمن تامین خدمات مورد نیاز مردم، امکان سوءاستفاده از نیازهای سلامت توسط ارایه‌دهندگان خدمات سلامت را محدود می‌کند، اما گویا طرح پزشک خانواده از ابتدای اجرا در روستا‌ها و پوشش جمعیت ۲۲ میلیونی روستائیان، به دلیل اختلاف نظر میان وزارتخانه‌های رفاه سابق و بهداشت با مشکلاتی همراه بود؛ به طوری که پرداخت‌های نامنظم و دیرهنگام حقوق پزشکان خانواده و به دنبال آن نبود انگیزه خدمت برای پزشکان و ریزش آن‌ها از این طرح همواره به عنوان یکی از دلایل عدم موفقیت آن در روستا‌ها مطرح بوده است.
دکتر مرضیه وحیددستجردی، وزیر بهداشت نیز پیش از این به این موضوع اذعان داشته و گفته بود که در این تیم علاوه بر پزشک عمومی، ماما‌ها، پرستاران، مشاوره‌های روان‌شناسی، کار‌شناس تغذیه، بهداشت محیط و… حضور دارند که باید دستمزد خود را به موقع دریافت کنند. یکی از علل نارضایتی پزشکان خانواده و تیم سلامت، دیرکرد در پرداخت‌ها و دستمزدهاست این موضوع از چالش‌های ماست که امیدواریم در بودجه سال ۹۱ این اعتبارات به حد کفایت در نظر گرفته شود.
دکتر حسن هویدا، رییس انجمن پزشکان عمومی نیز همواره مشکلات پزشکان عمومی به عنوان خط اول ارایه خدمات در طرح پزشک خانواده را گوشزد کرده و تاکید داشته که هنوز تکلیف یک بیمار روستایی برای ارجاع به سطوح بالا‌تر خدمات در این طرح مشخص نیست و بر لزوم برطرف شدن نواقص طرح پزشک خانواده و برقراری سیستم کامل ارجاع تاکید دارد.
تکلیف قانون برنامه پنجم توسعه بر گسترش برنامه پزشک خانواده در تمام شهر‌ها
در هر حال هر چند برخی کار‌شناسان بر لزوم رفع مشکلات پزشک خانواده روستایی قبل از توسعه این برنامه به شهر‌ها تاکید داشتند، اما پس از توافق دو وزارتخانه بهداشت و رفاه، اجرای آزمایشی پزشک خانواده و نظام ارجاع در بهمن ماه سال ۸۹ در ۱۷ شهر زیر ۵۰ هزار نفر سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختیاری کلید خورد. از طرف دیگر قانون برنامه پنجم توسعه در اواخر سال ۸۹ به تصویب رسید و وزارت بهداشت مکلف شد تا پایان برنامه پنجم توسعه، تمام شهرهای کشور را تحت پوشش برنامه پزشک خانواده قرار دهد و از ابتدای آغاز برنامه پنجم توسعه برای تحقق این موضوع در شهر‌ها برنامه‌ریزی کند. بر این اساس مقرر شد که در سال ۹۰ به عنوان سال آغازین برنامه پنجم توسعه تمام شهرهای زیر یکصدهزار نفر تحت پوشش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار گیرند؛ اما گویا با وجود تکلیف قانونی، مشکلات هنوز هم تمامی نداشت و توسعه این برنامه به شهر‌ها و حتی اجرای آن در ۱۷ شهر مورد پایلوت با دست‌اندازهایی روبرو شد؛ به طوری که عدم هماهنگی بیمه‌ها با این طرح و مشکلاتی در تامین دفترچه‌های افراد تحت پوشش و همچنین محدودیت‌های اعتباری به عنوان مهم‌ترین مشکلات در توسعه طرح پزشک خانواده عنوان می‌شد.
باید‌ها و نباید‌ها در نسخه «۰۲» برنامه پزشک خانواده
زمانی که توسعه پزشک خانواده در شهر‌ها در قالب نسخه «۰۱» این برنامه به بن بست رسید، مسوولان مربوطه آستین بالا زدند و به این ترتیب بود که نسخه «۰۲» برنامه پزشک خانواده تدوین شد؛ دستورالعملی که به اذعان مسوولان وزارت بهداشت، هماهنگی کامل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان‌های بیمه‌گر را به همراه دارد؛ هر چند در این میان سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی انتقاداتی دارند و معتقدند که نظرات جامعه پزشکی در دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده لحاظ نشده است.
دکتر داریوش طاهرخانی، عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی در ارزیابی از نسخه جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به ایسنا می‌گوید: «نکات زیادی در نسخه جدید برنامه پزشک خانواده وجود دارد که نیازمند بازنگری است. از جمله آنکه در بند مربوط به خدمات سلامتی اورژانس آمده است که تعریف وضعیت اورژانس با تصور شخص بیمار یا همراهان او قابل تعریف بوده و باید هر بیمار مراجعه کننده به مراکز دانشگاهی در هر ساعت از شبانه روز پذیرش و تحت مراقبت‌های اولیه قرار گیرد؛ این در حالیست که نظام ارجاع باید مبتنی بر اصول علمی باشد و افراد متناسب با نیاز واقعیشان ظرفیت‌ها را اشغال کنند نه بر اساس تصورشان. بنابراین این موضوع باعث افزایش بار مراجعات غیرضرور به اورژانس‌های کشور به ویژه در ساعات تعطیلی پزشک خانواده خواهد شد و این تراکم موجب اختلال در ارائه خدمات اورژانسی به نیازمندان واقعی می‌شود.»
به گفته وی، از دیگر موضوعات نیازمند بازنگری آن است که در نسخه جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع میزان مراجعات غیراورژانسی افراد تحت پوشش هر پزشک به واحدهای اورژانس نشانه عدم حمایت پزشک از فرد دانسته شده و در پایش عملکرد پزشک خانواده این موضوع لحاظ می‌شود. در حالی که این موضوع می‌تواند متاثر از مولفه‌های بسیاری از جمله مولفه‌های اجتماعی و فرهنگی باشد. بنابراین انتساب این موضوع به عدم حمایت پزشک خانواده از افراد تحت پوشش غیرعلمی و غیرکار‌شناسی است. همچنین در دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، پرداخت به مراکز برای کشیک شب و روزهای تعطیل به صورت Fee for service در نظر گرفته شده است. این موضوع صحیح نیست؛ چرا که در هر حال صرف نظر از تعداد مراجعان، پزشکان در آن ساعات آماده ارایه خدمت هستند. بنابراین باید علاوه بر Fee for service، پرداخت بر اساس ساعات فعالیت نیز باشد.
دکتر حسن هویدا، رییس انجمن پزشکان عمومی نیز با انتقاد از اینکه در نسخه ۰۲ برنامه پزشک خانواده اظهارنظری از انجمن پزشکان عمومی ایران صورت نگرفته است، معتقد است که در دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده امتیازی برای ماندگاری پزشکان به عنوان پزشک خانواده در نظر گرفته نشده است و به ایسنا می‌گوید: «در دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده چگونگی تعیین تعرفه‌ها به صورت شفاف بیان نشده است. از طرف دیگر جبران خدمت پزشک جانشین توسط پزشک خانواده در ایام مرخصی نمی‌تواند منطقی باشد؛ زیرا پزشک خانواده باید از مرخصی سالیانه بهره گیرد و جبران خدمت پزشک خانواده با مبانی قانون کار مغایرت دارد. همچنین در دستورالعمل جدید طرح پزشک خانواده خدمات پرستار و ماما یک جا تعریف شده و این در حالیست که وظایف آن‌ها کاملا متفاوت است. مراقبت‌های سلامتی نیز باید به وضوح و جداگانه در گروه‌های هدف تعریف شود. از بیماری‌های غیرواگیر و مزمن و همچنین بیماری‌های مادرزادی نیز در دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده ذکری به میان نیامده است.»
در مجموع هر چند دکتر علیرضا زالی، قائم مقام سازمان نظام پزشکی در نشست اعضای شورای عالی نظام پزشکی با وزیر بهداشت از احصای ۳۵ آیتم مورد انتقاد جامعه پزشکی در نسخه ۰۲ برنامه پزشک خانواده خبر می‌دهد اما مسوولان وزارت بهداشت امتیازات این دستورالعمل را بسیار قابل توجه و منحصر به فرد می‌دانند. وزیر بهداشت در این باره می‌گوید: «از آنجا که اساس برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع با پزشکان عمومی است، این پزشکان می‌توانند با طی دو سال دوره به صورت حضوری یا غیرحضوری MPH پزشک خانواده دریافت کنند و پس از آن نیز می‌توانند در تخصص پزشک خانواده شرکت کنند. پزشکانی که ماندگاری در منطقه مربوطه داشته و کیفیت خدمات آن‌ها مناسب باشد نیز می‌توانند بدون آزمون وارد تخصص پزشک خانواده شوند.» دستجردی ارایه رایگان تمام خدمات در سطح یک خدمات از ویزیت گرفته تا تزریقات، دارو و… را از دیگر مزیت‌های دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع عنوان می‌کند و می‌گوید: «اجرای کامل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع صرفه‌جویی‌های اقتصادی زیادی را به دنبال خواهد داشت.»
دکتر محمد شریعتی، رییس مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت وزارت بهداشت نیز علاوه بر در نظر گرفتن سیستم‌های پرداختی مناسب به شرکت کنندگان در برنامه پزشک خانواده از تیم سلامت گرفته تا سطوح تخصصی و فوق تخصصی، استفاده از ظرفیت بخش خصوصی را از دیگر مزیت‌های دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده عنوان می‌کند و می‌گوید: «بر اساس نسخه ۰۲، پایگاه پزشک خانواده مطب پزشکان عمومی خواهد بود اما استانداردهای مطب پزشکان باید مطابق استانداردهای برنامه پزشک خانواده باشد.»
البته در این میان باید تاکید کرد که عدم تطابق میان اهداف برنامه پزشک خانواده و اعتبارات تخصیصی به این موضوع همواره از جمله مهم‌ترین ایراداتی بوده که به عنوان یکی از دلایل عدم پیشرفت این برنامه مطرح بوده است. وزیر بهداشت در این باره نیز گفته است که تامین ۳۵ درصد از اعتبارات برنامه پزشک خانواده با وزارت بهداشت و ۶۵ درصد آن با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بیمه‌هاست. مبالغ پرداختی به پزشکان خانواده و تیم سلامت با توجه به جمعیت تحت پوشش آن‌ها، سوابق فعالیت، میزان ماندگاری و همچنین سن و جنس گروه‌های تحت پوشش پزشک خانواده خواهد بود؛ به طوری که ضریب دستمزد برای پوشش سالمندان و زنان باردار و همچنین مناطقی با ضریب محرومیت بالا‌تر، بیشتر خواهد بود. اما اکنون این اعتبارات به صورت غیرمتعارف پرداخت می‌شود که امیدواریم با تعامل خوب دستگاه‌های مرتبط و تامین اعتبارات این مشکل برطرف شود.»
از طرف دیگر در جریان تدوین و تصویب نسخه ۰۲ برنامه پزشک خانواده ونظام ارجاع بود که مسوولان سابق سازمان تامین اجتماعی از اجرای آزمایشی طرحی تحت عنوان «پزشک امین» در استان گیلان خبر دادند؛ طرحی که به گفته برخی کار‌شناسان هر چند نوعی موازی کاری با طرح پزشک خانواده وزارت بهداشت محسوب می‌شد، اما جذابیت‌های زیادی برای پزشکان عمومی به دنبال داشت. برخی نمایندگان مجلس نیز تعلل وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشک خانواده را دلیل این اقدام تامین اجتماعی برای ارایه خدمات به بیمه‌شدگان خود، عنوان کردند. در هر حال مسوولان وزارت بهداشت به انتقاد تمام قد از طرح پزشک امین تامین اجتماعی برآمدند و سازمان نظام پزشکی نیز توقف این طرح تا رفع ابهامات قانونی را خواستار شد. به دنبال این انتقاد‌ها بود که وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی توقف این طرح را اعلام کرد و به این ترتیب بود که دکتر شریعتی، رییس مرکز توسعه شبکه وزارت بهداشت توقف طرح پزشک امین را قدم خوبی در به ثمر رساندن اهداف برنامه پزشک خانواده دانست.
طلسم پزشک خانواده در شهر‌ها می‌شکند؟
در هر حال از اما و اگرهای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از سال ۸۴ تاکنون که بگذریم، وزیر بهداشت اواخر سال گذشته عنوان کرد که توانسته طلسم پزشک خانواده در شهر‌ها را بشکند. وی همچنین تاکید کرد که توسعه پزشک خانواده از سال ۸۴ تا سال ۸۹ دوران تلف شده‌ای داشته و باید جبران این دوران تلف شده را داشته باشیم. از اواخر سال گذشته و با تشکیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، دستجردی بر دید مثبت مسوولان وزارتخانه جدید بر برنامه پزشک خانواده و تعامل کامل دو وزارتخانه برای اجرای این برنامه تاکید کرد و برای توسعه آن در شهر‌ها اعلام آمادگی کرد. اکنون نیز به اذعان مسوولان وزارت بهداشت، دستورالعمل جدید برنامه پزشک خانواده در دولت تصویب شده و مراحل پایانی ابلاغ به دانشگاه‌های علوم پزشکی را می‌گذراند. آخرین خبر‌ها نیز حاکی از آن است که وزیر بهداشت چندی پیش از ابلاغ رسمی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در هفته جاری از سوی وزرای بهداشت و رفاه خبر داد و تاکید کرد که این برنامه طی امسال در نیمی از شهرهای کشور اجرایی خواهد شد.
از آنجا که هدف از اجرای برنامه پزشک خانواده دستیابی به مناسب‌ترین شیوه ارایه خدمات سلامت با استفاده بهینه از منابع در دسترس است به طوری که بالا‌ترین سطح سلامت جسمی، روانی و اجتماعی برای افراد فراهم شود و در آن هم ارایه دهندگان و هم گیرندگان خدمت راضی باشند، حال سوال این است پس از گذشت حدود ۱۰ سال از آغاز اجرای هر چند ناقص برنامه پزشک خانواده در روستا‌ها و عزم مسوولان برای توسعه آن به شهر‌ها، آیا حلاوت این برنامه در کام شهرنشینان خواهد نشست؟
باید تاکید کرد که اجرای موفق برنامه پزشک خانواده و توسعه آن به شهر‌ها در گرو فضای همکاری و تعامل دو وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. کار‌شناسان نیز تاکید دارند که با همکاری نزدیک این دو وزارتخانه چالش‌های موجود برطرف شده و توسعه برنامه پزشک خانواده به شهر‌ها که از تکالیف برنامه پنجم توسعه است، اجرایی خواهد شد. بی‌تردید این مهم با شعارعملی نمی‌شود و بدون هماهنگی این دو وزارتخانه و عدم حمایت دولت و مجلس، امکان توسعه و تعمیم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به جمعیت شهری وجود ندارد. بنابراین لازم است که با اتخاذ سیاستی واحد از سوی مسوولان امر در وزارتخانه‌های مربوطه و پرهیز از اظهارنظرهای سلیقه‌ای، در توسعه این برنامه استراتژیک به شهر‌ها بیش از پیش فرصت سوزی نکرد.
Sorry. No data so far.